e-k@tekyo ご家庭用登録ページ

お名前(保護者の方)を記入してください:


お名前(生徒さん)を記入してください:


生徒さんの学年を選択してください：
小学一年生 小学二年生 小学三年生 小学四年生 小学五年生 小学六年生 中学一年生 中学二年生 中学三年生 高校一年生 高校二年生 高校三年生 その他

生徒さんの性別を選択して下さい：
男子 女子

E-mailアドレスを記入してください:


住所を記入してください:


最寄り駅を記入してください :

自宅の電話番号を記入してください :

FAX番号を記入してください :

ご希望科目を選択して下さい(複数選択可) :
１．小学生
国語, 算数, 理科, 社会, 英語

２．中学生
国語, 数学, 理科, 社会, 英語

３．高校生
現代文, 古文, 数学I, 数学II, 微分積分, 確率統計
地理, 政治経済, 日本史, 世界史, 物理, 化学, 生物, 英語

ご希望の曜日及び時間、家庭教師への要望点があれば記入してください :

よろしければ以下のアンケートにご協力下さい

Ｑ．e-k@tekyoをどこで知りましたか？
ポスター, ちらし, 勧誘, インターネット, 看板, 知人の紹介
その他

Ｑ．パソコンはお持ちですか？
NO
YES
　機種 　OS 　使用年数年

Ｑ．どのような使い方をしていますか？
インターネット, 電子メール, WORD, EXLCEL, POWERPOINT, ACCESS
HP作成, プログラミング, グラフィック, CAD